针刀松解法治疗肛裂的临床效果

朱镇宇 宗瑞杰

山东省青岛市中心医院普通外科

[编者按：针刀治疗的作用主要是以微创条件下的组织松解减压手术，通过切割、剥离、穿刺等方法，解除组织粘连，延长组织挛缩，从而达到治疗的目的。因此从理论上说，凡是由于软组织粘连、挛缩引起的疾病都可以用针刀进行治疗。例如本文采用针刀松解肛管括约肌的方法治疗肛裂，所得结果有效率虽比传统手术治疗略低，但是由于针刀治疗创口很小，具有“对括约肌的损伤轻微，最大限度保持了肛门结构的完整性，符合以解除肛门括约肌痉挛治疗肛裂的原则……不会影响患者的日常生活，儿童也易于接受……其微小创口与肛缘有一定距离，所以只要操作得当，则不会发生感染，也不会出现肛门生理功能不全的现象”等诸多优点。因此，针刀治疗可以代替部分传统手术治疗肛裂。

临床许多疾病都与软组织的粘连、挛缩有关，因此针刀疗法潜在的适应症范围是非常广泛的。然而要想使潜在的适应症变成现实，必须经过严格的研究和规范，不宜急于盲目扩大适应症范围。对此，本文结尾对针刀治疗肛裂的适用范围以及注意事项的说明，可以作为借鉴。

北京中医药大学针刀医学中心 张义]

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【摘要】目的：评估针刀松解法治疗肛裂的临床效果。方法：对93例“前哨痔”不大的肛裂患者，用针刀松解肛管括约肌的方法治疗，其结果与247例肛裂切除术的效果进行比较。结果：针刀松解法组的肛裂一次性治愈率为82.8%，总治愈率为94.6%，术后未出现肛门括约肌功能不全、大便失禁及肛门形态异常等现象。肛裂切除术组治愈率为100%，但手术创伤大，术后愈合时间20-30天，局部有瘢痕，15%致肛门畸形。结论：针刀松解法治疗肛裂可取得较满意疗效，并能有效避免手术后遗症。

【关键词】针刀；肛裂；治疗结果

2004年1月-2005年1月，我们对93例内、外痔不明显的肛裂患者，用针刀松解环肛管纤维结缔组织条索的方法以解除肛管括约肌痉挛，有效地减少了手术创伤、缩短了治疗时间、减轻了患者的痛苦、消除了瘢痕的影响，取得满意效果。为了评价针刀松解法的临床疗效，我们将针刀松解法治疗的93例（针刀组）与247例肛裂切除术患者（切除组）的临床疗效进行对比，现报告如下。

一、资料与方法

1.一般资料：

针刀组：慢性肛裂患者93例，男40例，女53例。年龄7-54（平均35）岁。后正中裂66例，前正中裂15例，前后正中裂12例；伴肛乳头肥大29例，内、外痔不显著，不合并皮下瘘。

切除组：慢性肛裂患者247例，男106例，女141例；年龄15-62（平均38）岁；后正中裂177例，前正中裂39裂，前后正中裂31裂；有“前哨痔”206例，有肛乳头肥大77例，呈典型“三联征”69例；有皮下瘘11例。

2.手术方法：

常规术前准备和清洁灌肠，取截石位或侧卧位，消毒术区皮肤，麻醉后扩肛并消毒肛管区皮肤黏膜。

针刀松解法：扩肛时可发现肛裂位于肛管中部横跨括约肌间沟，在括约肌间沟上下位置可明显触及限制肛管扩张度的细窄坚硬的环肛管纤维结缔组织条索；肛管狭窄仅能容纳两指，直径不超过3cm。在后正中距肛缘1-1.5cm处，用针刀刺破皮肤，在左手指引导下，沿肛裂旁侧、于皮下潜行至括约肌间沟下的条索处进行点刺，同时左手指适度用力撑开肛管；点刺有效时可感到条索消失的同时肛管口径快速增大，并可显现潜在的条索，将之一一刺断。以同样方式松解括约肌间沟上的坚硬条索。完成后退针消毒针眼。用双手中食指适度扩肛。使肛管直径不小于4cm。对有肛乳头肥大者行扎切术。重新消毒术区皮肤黏膜，包扎术毕。

肛裂切除法：（1）切除肛裂、“前哨痔”的同时，切断外括约肌皮下部；（2）切除肥大的肛乳头、发炎的隐窝，同时切断部分内括约肌；（3）对合并明显内、外痔者可行剥切术；（4）横向宽松全层缝合创面2-3针。置管包扎术毕。按常规进行术后处理。

二、结果

1.治疗标准：

治愈：治疗后肛裂的疼痛及便血症状逐渐消失，排便正常，局部裂口愈合，半年内定期复查无原位复发。

有效：治疗后肛裂的疼痛及便血症状显著减轻持续半年以上。

2.治疗结果：

（1）针刀组：1次手术77例治愈（82.8%）；16例（术后症状不缓解或在半年内复发者）经第2次手术治疗后11例治愈；总治愈率为94.6%；无效5例。一般3-7天后症状消退，术后15-45天肛裂消失、局部平复、不留瘢痕，无肛门括约肌功能不全、大便失禁及局部瘢痕形成和肛门畸形等现象；因创口微小愈合时间可忽略。仍有5例习惯性便秘者偶尔复发，但临床症状较术前明显减轻。

（2）切除组：术后均无复发，治愈率达100%。但创伤较大，因此愈合时间20-30天，全部患者局部遗有瘢痕，15%患者致肛门畸形。

三、讨论

肛裂切除术治疗慢性肛裂具有病灶切除彻底、引流通畅、创口无水肿、解除括约肌对肛裂形成的影响因素等优点，所以治愈率较高；但其创口的愈合时间长、患者痛苦大，术后瘢痕挛缩可引起肛门变形、严重时可妨碍肛门收缩，部分括约肌的切断亦会在不同程度上影响肛门的生理功能。肛管内括约肌切断术虽然治疗效果不错，但手术不当有致肛门失禁的危险[1]。

肛门括约肌退行性变、肌间纤维组织增生是致肛门狭窄、肛裂不愈的重要原因。增加肛门括约肌弹性、手术松解病变的括约肌以扩大肛门出口功能是治愈肛裂及肛门狭窄的有效术式[2]。针刀松解术设计目的为：缩小局部手术创伤；降低手术对肛门括约肌的损伤程度；消除大便对创面的污染缩短愈合时间；消除局部因瘢痕形成而影响肛门的生理功能。在临床实践中用本法治愈的患者均达到了手术设计要求。在实施本方法时，对肛裂不切断括约肌，不开放手术创面，也不采用撕拉肌纤维强行扩肛的方法，而是采取皮下潜行锐性刺断纤维结缔组织条索，并配合手法使肛管自然扩张的方法治疗。它对括约肌的损伤轻微，最大限度保持了肛门结构的完整性，符合以解除肛门括约肌痉挛治疗肛裂的原则。由于手术属于微创，痛苦很小，不会影响患者的日常生活，儿童也易于接受；其微小创口与肛缘有一定距离，所以只要操作得当、则不会发生感染，也不会出现肛门生理功能不全的现象。

应注意的要点：（1）肛裂合并肛周脓肿、皮下瘘或明显内、外痔者不宜采用本法；（2）操作时应严格消毒，操作幅度不需太大，更无需反复出针、再变换角度进针；尽可能减少针感染的概率；（3）有些纤维结缔组织条索紧贴皮下，刺断时应耐心、勿穿透肛管皮肤；（4）进针时应沿肛裂旁侧，避免裂口与针道连通；（5）配合扩肛时应顺其自然，不需过分用力。治疗后患者临床症状一般均明显缓解，个别患者仍可有便后出血和肛门疼痛；对治愈后再发者可行二次手术治疗。

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参考文献：

1.吴在德，郑树主编.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2001.560-562.

2.蔡兆华，贾元云，李焕奎，等.肛裂的发生及治疗机理探讨.大肠肛门病外科杂志，1998，21：247-248.

[资料来源：《中华胃肠外科杂志》，2005年9月第8卷第5期]